AA - Washington

Le crash en 2009 d'un avion de ligne Boeing opéré par Turkish Airlines présente des similitudes étranges avec les crashs de deux Boeing l'année dernière qui ont fait 346 morts et forcé le géant américain de l'aérospatiale à clouer au sol une flotte entière.

Le crash d'un Boeing 737 NG (ou Next Generation) Max, près d'Amsterdam en 2009, et les crashs des vols en 2019, en Indonésie et en Éthiopie, ont tous inclus la défaillance d'un seul capteur qui a entraîné des erreurs informatiques en cascade, selon une analyse obtenue par le New York Times. Boeing a également "omis" de fournir aux pilotes des informations qui auraient pu être essentielles à la prévention des tragédies.

Le crash de 2009 représente un "événement sentinelle [premier de la sorte et imprévu, ndlr] qui n'a jamais été pris au sérieux", a déclaré au journal, Sidney Dekker, l'expert en sécurité aérienne chargé par la Onderzoeksraad Voor Veiligheid, l'agence exécutive des Pays-Bas, responsable des enquêtes sur les accidents aéronautiques pour identifier les raisons du crash.

L'examen de Dekker a montré du doigt, Boeing qui, selon lui, cherchait à masquer ses «défauts de conception», en cherchant à faire porter la faute aux pilotes qui, selon lui, auraient dû être plus attentifs.

Les conclusions de Dekker n'ont pas été publiées par le Onderzoeksraad Voor Veiligheid, qui a soit "effacé", soit "modifié" ses conclusions face au rejet d'une équipe américaine qui incluait des représentants de Boeing et des responsables américains de la sécurité.

Le vol 1951 de Turkish Airlines s'est écrasé en approche du principal aéroport international d'Amsterdam. Le contrôle de la circulation aérienne a demandé aux pilotes d'effectuer une manœuvre d'atterrissage difficile qui incluait un ralentissement de l'avion tout en descendant plus rapidement.

Les pilotes n'avaient pas encore terminé leur liste de vérifications d'atterrissage, et auraient dû effectuer une rotation pour une autre approche conforme à la procédure de la compagnie aérienne, selon le Times, qui a également noté que les violations étaient «monnaie courante» à l'aéroport.

Mais en effectuant la manœuvre d'atterrissage, l'avion avait trop ralenti, déclenchant une secousse dans le manche des commandes des pilotes qui ont averti que l'avion décrocherait rapidement. Un pilote a ensuite poussé l'accélérateur vers l'avant pour prendre de la vitesse, mais l'ordinateur a commandé le moteur au ralenti dès qu'il a lâché prise.

Le commandant de bord a ensuite désactivé l'auto-manette et cherché à augmenter la poussée au maximum, mais l'effort est arrivé trop tard et l'avion a rapidement plongé dans un champ à moins d'un kilomètre et demi de sa destination, tuant les trois pilotes, un membre d'équipage et cinq passagers.

Les enquêteurs néerlandais ont déterminé qu'un capteur défectueux a évalué de façon erronée que l'avion était en mesure d'atterrir, et l'a mis au ralenti. L'auto-manette a agi normalement pendant 70 secondes, selon le Times, réduisant la vitesse de l'avion à l'approche, mais les pilotes n'ont pas remarqué qu'il continuait de ralentir après avoir atteint la vitesse cible.

Les enquêteurs néerlandais ont déterminé que les pilotes étaient préoccupés par la liste de vérifications d'atterrissage à ce moment-là.

Le rapport de Dekker "a reconnu les erreurs fatales des pilotes de Turkish Airlines dans son étude de 129 pages", mais a également trouvé une responsabilité importante de Boeing, qui a été minimisée dans le rapport final des autorités néerlandaises, a indiqué le journal.

Parmi les défauts de Boeing, figuraient la dépendance du système informatique à un seul des deux capteurs pour mesurer l'altitude, et la décision de la compagnie d'exclure des informations importantes du manuel d'exploitation de l'avion, ce qui a gêné les pilotes de Turkish Airlines.

Le 737 NG dispose de deux ensembles de capteurs et d'ordinateurs, l'un sur le côté gauche de l'avion et l'autre sur la droite, un seul étant en contrôle la plupart du temps. Les pilotes ont reconnu les relevés d'altitude inexacts, notant qu'ils provenaient du capteur gauche, et auraient conclu que cela n'avait pas d'importance parce que l'auto-manette aurait obtenu les informations correctes de la droite, selon les conclusions de Dekker.

Mais les pilotes ne pouvaient pas savoir que l'ordinateur qui contrôlait la poussée du moteur reposait toujours sur le capteur gauche car ce n'était nulle part dans le manuel du pilote de Boeing, a découvert Dekker.

"Je suis pratiquement sûr qu'aucun ou presque aucun des pilotes de 737 ne le savait", a déclaré au Times Erik van der Lely, un pilote du 737 NG qui a pris part à l'enquête avec Dekker.

Lors des crashs des 737 Max en 2019, Boeing n'avait pas non plus donné aux pilotes des informations critiques sur le système automatisé qui était un facteur dans les catastrophes.

"Il est vraiment facile de blâmer les pilotes morts et de dire que cela n'a rien à voir avec notre système mal conçu", a déclaré au New York Times Shawn Pruchnicki, un professeur à l'Ohio State, qui a de l'expérience dans les enquêtes sur les accidents.

"Cela devient frustrant parce que nous continuons d'avoir les mêmes types d'accidents."